*持卡者姓名

Name

*持卡人台灣身份證號

Taiwanese ID

外國人身分ID

Foreigner ID

※護照或身份證號都可。Passport or ID number.

*聯絡電話

Phone No.

電子信箱

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電子信箱確認

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*刷卡金額

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*購買產品內容

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*選擇客服人員

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*卡片正面末四碼

Last four digits of the card

*卡片背面末三碼

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